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最新)机械通气时镇静镇痛ppt
发布日期:2019-09-01 06:57   来源:未知   阅读:

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机械通气时镇静镇痛的应用河南省人民医院郭志松*ICU病人处于强烈的应激环境之中自身严重疾病的影响:因为病重而进行的各种有创诊治操作自身伤病的痛苦。环境因素:病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪声(机器声、报警声、呼喊声等)以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激易使患者睡眠剥夺。隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管。对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心对死亡的恐惧对家人的思念与担心等。焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM:*这是年发表的一篇文献文章中统计了ICU患者由于焦虑和躁动所导致的意外拔管发生率其中气管插管意外拔管达到胃管的意外拔管发生率最高是%另外动脉导管和静脉导管的意外拔管也有和。这些意外的发生无疑会影响到对患者的治疗。同时在ICU的患者还存在着很多其他的痛苦经历让我们一起来看看恰当镇静缩短机械通气天数days恰当镇静改善患者的呼吸循环用药前后呼吸循环参数的变化华西医学()*用药前用药小时后停药时拔管后呼吸(次分)±±±±心率(次分)±±±±SaO()±±±±*这是年发表的一篇文献从这个表中我们可以看出应用力月西镇静后由于患者安静舒适不躁动并配合治疗使得患者的呼吸和循环功能都获得很大改善我们看到患者的呼吸频率从很高的次降到了正常的次心率从心动过速的次降到了正常的次而血氧饱和度也从低氧状态的提升到了这充分反应了通过的镇静作用消除了人机对抗降低应激改善了患者的预后。目的:探讨在重症加强治疗病房(ICU)进行心肺复苏(CPR)时邻床(或隔床)清醒危重患者机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。方法:连续选择我院综合ICU清醒危重患者例随机分为组对照组:给予生理盐水心理干预组:由专职护士对其进行心理护理镇静治疗组:在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定(mg/kg)静脉注射前例于邻床患者开始实施CPR(min)、min、h和h取静脉血测定血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(Adr)、皮质醇(Col)和血糖浓度。所有患者在实施CPR前min、CPR后min、h和h记录上肢动脉收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和心律变化。邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变在ICU进行CPR时对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HR、SBP均显著升高。镇静治疗组患者循环稳定HR、SBP、MAP与基础值相比无显著差异。在ICU进行CPR时对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有~的患者出现心律失常值得注意的是有%(/)的患者出现房早及室早如未得到及时处理有可能导致严重心律失常的发生甚至危及患者生命。镇静治疗组心律失常发生率较低与对照组、心理干预组相比有显著差异。邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况邻床心肺复苏时各组患者应激程度在ICU进行CPR时对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的NE、Adr、Col水平均显著升高提示患者处于高应激状态。镇静治疗组患者的NE、Adr、Col水平稳定并有降低。血糖持续升高达h以上对患者机体代谢将产生严重不良影响。在ICU进行CPR时对照组与心理干预组邻床清醒危重患者血糖水平持续升高。镇静治疗组患者的血糖水平保持稳定。邻床心肺复苏时各组患者代谢变化力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激在ICU进行CPR时邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高并可能导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应而在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定(mg/kg)是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。SBPMAPHR心律失常AdrNECol血糖对照组↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑心理干预组↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑镇静治疗组↑↓↓↓计划镇静显著改善机械通气患者预后MasciaMF,CCM(日)机械通气时间(小时)ICU留治时间**同样给与计划镇静的患者预后也比无计划镇静的患者好我们来看表中的数据带机时间计划镇静组小时而无计划镇静组则要小时在ICU的住院日计划镇静组为日而无计划镇静组则为日。如何做好镇静设计镇静方案监测与剂量调整每日唤醒镇静撤离计划镇静了解患者基本情况设计:镇痛强度镇静深度药物选择制定镇静镇痛目标Ramsy’s:级(高呼吸机支持条件级)NRS:强镇痛(Fentanylmghr)中度镇痛(Fentanylmghr)轻度镇痛(Fentanylmghr)设计镇静方案:终点不仅能提高阈还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱芬太尼镇痛效价是吗啡的倍静注后静立即起效作用时间短维持min诱导麻醉mgmin,可重复使用。对循环的抑制较吗啡轻快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气h后可出现延长性呼吸抑制镇痛药选择:吗啡和芬太尼吗啡的最大镇痛时间为静注后min镇痛持续时间为h成人常用量为mg治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。丙泊酚:负荷剂量mgkg维持剂量mgkghr。起效快作用时间短撤药后清醒快。咪唑安定:负荷剂量mgkg维持剂量mgkghrmgkghr。易透过血脑屏障起效快但很快再分布到其他组织消失也快。长时间用药后会有蓄积和效果的延长。镇静药选择:咪唑安定和丙泊酚其本身无镇痛作用但与阿片类镇痛药有协同作用。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降低血容量病人尤著。顺行性遗忘作用IntensiveCareMed,():P**我们知道力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物中最强的下面这篇文章就是有力的证据。这篇文章同样发表在重症监护杂志上试验观察了对患者使用或异丙酚而产生的遗忘作用结果证实应用的患者产生了遗忘而异丙酚组仅有%的遗忘率显著低于。我们前面看到ICU的住院经历对患者而言是十分痛苦的回忆如果通过使用力月西能够让患者忘却这段灰色的记忆给予他们更多的人文关怀不仅能够让患者疾病恢复得更快并且从身心双方面感受到关怀从而更利于康复相信在座的各位老师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐我们何乐而不为呢?血液动力学稳定咪唑安定更优国外医学护理学分册年第卷第期LingnanModernClinicsinSurgery,June,VolNoP<**作为ICU镇静的首选用药力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用她的安全性也是医生用药的信心保证。对于处在危急中的患者血压的小小波动也有可能导致严重的后果。此时对血压影响较小的力月西显示出充分的优势她的低血压发生率仅为而异丙酚的低血压发生率高达%两者有显著性差异。其实不仅是低血压发生率异丙酚的血压下降程度也远远高于力月西在我们的DA中都有详细的介绍。基于优秀的心血管稳定性等优点力月西是医生安全的选择能够给予患者更多的安全关怀。咪唑安定对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h)平均收缩压(mmHg)JClinNurs,:这篇年发表的文献比较了咪唑安定和丙泊酚用于ICU患者镇静对血压和心率的影响从这张折线图中可以看到,咪唑安定对平均收缩压的影响明显小于丙泊酚*咪唑安定镇静对心率影响小于丙泊酚心率(次min)镇静时间(h)JClinNurs,:同样,咪唑安定镇静对心率的影响也明显小于丙泊酚*咪唑安定镇静不增加脂肪代谢风险*高甘油三酯发生率()AnesthAnalg,:咪唑安定丙泊酚*力月西是目前应用于临床的唯一水溶性苯二氮卓类药物,水剂的剂型不会增加患者的脂肪负荷一项纳入项研究的荟萃分析显示用于ICU镇静高甘油三酯血症的发生率显著低于丙泊酚差异具有统计学意义。由此可见力月西镇静可以给予病人更多安全呵护也可减少医生对不良反应的担忧。丙泊酚输注综合征*丙泊酚输注综合症(PRIS)病例增多且死亡率高PRIS最低发生剂量mgkgh,最早输入开始后h即可发生症状有心衰、横纹肌溶解、严重代酸、肾衰用药时间长短都有报道目前无有效治疗措施预防为主如有发生或疑似症状立即停止丙泊酚输注虽偶发,但发生即是死亡异丙酚无岁以下儿童使用适应症,成人长时间镇静慎用异丙酚*丙泊酚影响线粒体脂肪酸氧化代谢功能*丙泊酚可造成长链酰基肉毒碱酯无法进入线粒体线粒体呼吸链复合物Ⅱ失效使线粒体脂肪酸氧化代谢受损心肌横纹肌主要能量底物游离脂肪酸利用障碍心肌、横纹肌常溶解心电图ST段拱背向上等特异性改变导致心缓、心律不齐、心功能衰竭、代谢性酸中毒、血K升高、肌酸激酶、肌红蛋白升高继而肾功能障碍、ARDS*PRIS的发病机制和严重后果*Anaesthesia,,:–糖皮质激素、儿茶酚胺使机体分解代谢增加促进脂肪分解为丙泊酚输注综合症诱发因素*丙泊酚输注综合征患者死亡危险预测Medline搜索到年的篇报道共例PRIS病例*这是发表在年第期CCM杂志上的一篇文献。作者在Medline上搜索了年间共例PRIS病例。对这例PRIS患者中存活和死亡的患者的人口统计学资料和临床表现进行比较采用逐步回归建立多元回归模型和简化的死亡率评分系统。*异丙酚输注综合征(PRIS)症状有心衰、横纹肌溶解、严重代酸、肾衰用药时间长短都有报道目前无有效治疗措施预防为主如有发生或疑似症状立即停止丙泊酚输注虽偶发,但发生即是死亡异丙酚无岁以下儿童使用适应症,成人长时间镇静慎用异丙酚监测和镇静评价患者安静合作Ramsy‘s评分级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗如何做好镇静设计镇静方案监测与剂量调整每日唤醒镇静撤离计划镇静唤醒方法:每天定时停用所有镇静剂待病人意识恢复、回答指令问题再次出现躁动后重新给予镇静(剂量以原剂量倍开始)达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。MedscapeCME每日唤醒(dailyinterruption)我们前边提到镇静治疗的每日唤醒可以缩短患者的机械通气时间和ICU留治时间。那么每日唤醒该如何实施呢?目前国内多数专家认可的每日唤醒方式是这样的:每天定时停用所有镇静剂待病人完全清醒、回答指令问题后重新给予镇静(剂量以原剂量倍开始)达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。*镇静和镇痛的撤离超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。计划镇静流程实施*计划镇静流程()确定镇静目标及药物配制吗啡mg吗啡mg以上为各位老师介绍了力月西用于ICU镇静的优势那么力月西的具体用法用量是怎样呢?我们为此特地请教了国内知名的ICU镇静专家并在他们的指导下编写了力月西用于ICU计划镇静的流程在这里与各位老师分享。首先应根据ICU机械通气患者的循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统国内和肝肾功能等情况来确定目标镇静评分水平一般在Ramsay级。同时还应评估患者是镇痛需求。药物配制方法是:支力月西(ml:mg)支芬太尼(mg)加盐水至ml。内科病人的芬太尼量可小些(支)外科术后病人芬太尼量要大些(支)对于心胸外科大手术的病人还可以再加量才能满足镇痛需求*Ramsay镇静评分评价镇静程度分:焦虑、躁动、烦躁分:合作、有定向力、安静分:只对指令作出反应分:入睡轻叩眉间有反应分:入睡重叩眉间有反应但对刺激反应缓慢分:不能唤醒力月西计划镇静流程()负荷量和维持量老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始一般情况良好患者mlh首次量维持量*给药方法是:将以上配制的药液缓慢推注ml观察病人反应如未达到目标镇静评分水平可在min后再次给予直至病人达到目标镇静水平。力月西的总推注量即为负荷量。达到目标镇静水平后以维持量持续静脉滴注。经验的维持量为每小时给予一个负荷量。例如:负荷量合计给予力月西ml则维持量给予mlh。力月西ICU计划镇静流程()镇静监测与镇静深度调节镇静不足在目标评分范围内镇静过度维持原剂量继续输注每小时增加力月西mg每小时减少力月西mg如出现躁动应再给予负荷剂量直至达到目标镇静水平可能有些老师会担心镇静不足或镇静过度的问题那么镇静的监测就是保证适当的镇静深度的有效办法。我们建议每小时进行镇静评分如果评分结果在目标镇静评分范围内可维持原剂量继续输注如Ramsay评分低于目标镇静评分应每小时增加力月西mg如Ramsay评分高于目标镇静评分的上限可每小时减少力月西mg。如果患者已出现躁动则应再给予一次负荷剂量静脉推注直至达到目标镇静水平。*每天定时停用所有镇静剂待病人意识恢复、回答指令问题后重新给予镇静剂量以原剂量倍开始达到理想镇静程度后减至原剂量。计划镇静流程()每日唤醒(dailyinterruption)所有病人给予吗啡或芬太尼咪唑安定或其他镇静剂持续静脉泵入我们前边提到镇静治疗的每日唤醒可以缩短患者的机械通气时间和ICU留治时间。那么每日唤醒该如何实施呢?目前国内多数专家认可的每日唤醒方式是这样的:每天定时停用所有镇静剂待病人完全清醒、回答指令问题后重新给予镇静(剂量以原剂量倍开始)达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。*每日唤醒方案进一步缩短拔管时间和ICU留治时间时间(日)P=P=(n=)(n=)NEnglJMed,():**而如果规范地进行每日唤醒(即使用计划镇静方案)进行镇静还可使拔管时间和ICU留治时间进一步缩短。由此可见用于ICU镇静可使病人更早转出ICU早享健康阳光生活。镇静和镇痛的撤离超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。美国镇痛、镇静指南推荐:大剂量或大约超过天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后应考虑撤药后戒断症状发生的可能性应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状(推荐等级=B)。小结确定镇静目标正确掌握给药方法主动进行镇静评分实施每日唤醒谢谢**这是年发表的一篇文献文章中统计了ICU患者由于焦虑和躁动所导致的意外拔管发生率其中气管插管意外拔管达到胃管的意外拔管发生率最高是%另外动脉导管和静脉导管的意外拔管也有和。这些意外的发生无疑会影响到对患者的治疗。同时在ICU的患者还存在着很多其他的痛苦经历让我们一起来看看*这是年发表的一篇文献从这个表中我们可以看出应用力月西镇静后由于患者安静舒适不躁动并配合治疗使得患者的呼吸和循环功能都获得很大改善我们看到患者的呼吸频率从很高的次降到了正常的次心率从心动过速的次降到了正常的次而血氧饱和度也从低氧状态的提升到了这充分反应了通过的镇静作用消除了人机对抗降低应激改善了患者的预后。*同样给与计划镇静的患者预后也比无计划镇静的患者好我们来看表中的数据带机时间计划镇静组小时而无计划镇静组则要小时在ICU的住院日计划镇静组为日而无计划镇静组则为日。*我们知道力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物中最强的下面这篇文章就是有力的证据。这篇文章同样发表在重症监护杂志上试验观察了对患者使用或异丙酚而产生的遗忘作用结果证实应用的患者产生了遗忘而异丙酚组仅有%的遗忘率显著低于。我们前面看到ICU的住院经历对患者而言是十分痛苦的回忆如果通过使用力月西能够让患者忘却这段灰色的记忆给予他们更多的人文关怀不仅能够让患者疾病恢复得更快并且从身心双方面感受到关怀从而更利于康复相信在座的各位老师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐我们何乐而不为呢?*作为ICU镇静的首选用药力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用她的安全性也是医生用药的信心保证。对于处在危急中的患者血压的小小波动也有可能导致严重的后果。此时对血压影响较小的力月西显示出充分的优势她的低血压发生率仅为而异丙酚的低血压发生率高达%两者有显著性差异。其实不仅是低血压发生率异丙酚的血压下降程度也远远高于力月西在我们的DA中都有详细的介绍。基于优秀的心血管稳定性等优点力月西是医生安全的选择能够给予患者更多的安全关怀。这篇年发表的文献比较了咪唑安定和丙泊酚用于ICU患者镇静对血压和心率的影响从这张折线图中可以看到,咪唑安定对平均收缩压的影响明显小于丙泊酚*同样,咪唑安定镇静对心率的影响也明显小于丙泊酚**力月西是目前应用于临床的唯一水溶性苯二氮卓类药物,水剂的剂型不会增加患者的脂肪负荷一项纳入项研究的荟萃分析显示用于ICU镇静高甘油三酯血症的发生率显著低于丙泊酚差异具有统计学意义。由此可见力月西镇静可以给予病人更多安全呵护也可减少医生对不良反应的担忧。症状有心衰、横纹肌溶解、严重代酸、肾衰用药时间长短都有报道目前无有效治疗措施预防为主如有发生或疑似症状立即停止丙泊酚输注虽偶发,但发生即是死亡异丙酚无岁以下儿童使用适应症,成人长时间镇静慎用异丙酚*丙泊酚可造成长链酰基肉毒碱酯无法进入线粒体线粒体呼吸链复合物Ⅱ失效使线粒体脂肪酸氧化代谢受损心肌横纹肌主要能量底物游离脂肪酸利用障碍心肌、横纹肌常溶解心电图ST段拱背向上等特异性改变导致心缓、心律不齐、心功能衰竭、代谢性酸中毒、血K升高、肌酸激酶、肌红蛋白升高继而肾功能障碍、ARDS*糖皮质激素、儿茶酚胺使机体分解代谢增加促进脂肪分解为丙泊酚输注综合症诱发因素*这是发表在年第期CCM杂志上的一篇文献。作者在Medline上搜索了年间共例PRIS病例。对这例PRIS患者中存活和死亡的患者的人口统计学资料和临床表现进行比较采用逐步回归建立多元回归模型和简化的死亡率评分系统。*我们前边提到镇静治疗的每日唤醒可以缩短患者的机械通气时间和ICU留治时间。那么每日唤醒该如何实施呢?目前国内多数专家认可的每日唤醒方式是这样的:每天定时停用所有镇静剂待病人完全清醒、回答指令问题后重新给予镇静(剂量以原剂量倍开始)达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。*以上为各位老师介绍了力月西用于ICU镇静的优势那么力月西的具体用法用量是怎样呢?我们为此特地请教了国内知名的ICU镇静专家并在他们的指导下编写了力月西用于ICU计划镇静的流程在这里与各位老师分享。首先应根据ICU机械通气患者的循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统国内和肝肾功能等情况来确定目标镇静评分水平一般在Ramsay级。同时还应评估患者是镇痛需求。药物配制方法是:支力月西(ml:mg)支芬太尼(mg)加盐水至ml。内科病人的芬太尼量可小些(支)外科术后病人芬太尼量要大些(支)对于心胸外科大手术的病人还可以再加量才能满足镇痛需求**给药方法是:将以上配制的药液缓慢推注ml观察病人反应如未达到目标镇静评分水平可在min后再次给予直至病人达到目标镇静水平。力月西的总推注量即为负荷量。达到目标镇静水平后以维持量持续静脉滴注。经验的维持量为每小时给予一个负荷量。例如:负荷量合计给予力月西ml则维持量给予mlh。可能有些老师会担心镇静不足或镇静过度的问题那么镇静的监测就是保证适当的镇静深度的有效办法。我们建议每小时进行镇静评分如果评分结果在目标镇静评分范围内可维持原剂量继续输注如Ramsay评分低于目标镇静评分应每小时增加力月西mg如Ramsay评分高于目标镇静评分的上限可每小时减少力月西mg。如果患者已出现躁动则应再给予一次负荷剂量静脉推注直至达到目标镇静水平。*我们前边提到镇静治疗的每日唤醒可以缩短患者的机械通气时间和ICU留治时间。那么每日唤醒该如何实施呢?目前国内多数专家认可的每日唤醒方式是这样的:每天定时停用所有镇静剂待病人完全清醒、回答指令问题后重新给予镇静(剂量以原剂量倍开始)达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。**而如果规范地进行每日唤醒(即使用计划镇静方案)进行镇静还可使拔管时间和ICU留治时间进一步缩短。由此可见用于ICU镇静可使病人更早转出ICU早享健康阳光生活。

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